附件1
关于进一步调整完善省直职工医疗保障相关政策的通知
（征求意见稿）
省直各有关单位：
按照《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（吉政办发〔2021〕59号）工作要求，在2020年政策基础上进一步完善省直职工医疗保障制度，现就调整完善省直统筹区职工医疗保障政策有关事宜通知如下：
一、调整普通门诊统筹待遇保障政策
（一）扩大定点机构范围。将普通门诊统筹定点医疗机构范围由一级及以下医疗机构扩大到二级、三级定点医疗机构。
（二）设定起付标准。落实门诊共济保障机制改革和分级诊疗要求，提高医疗保险基金保障绩效，设定普通门诊统筹起付标准。一级及以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为100元、200元、300元。起付标准按自然年度累计计算，前往上级定点医疗机构发生的普通门诊费用，起付标准补差计算。
（三）调整提高最高支付限额。调整最高支付限额口径，将普通门诊统筹最高支付限额，由发生的政策范围内费用年度累计 2000元以内（含2000元）部分，调整为“统筹基金年度最高支付限额为2000元”，进一步提高普通门诊保障能力。门诊慢性病、公务员医疗补助、住院统筹基金最高支付限额口径参照调整。普通门诊统筹基金最高支付限额同门诊慢性病分别计算，不计入住院统筹基金最高支付限额内。
（四）提高支付比例。在职职工一级及以下、二级、三级定点医疗机构普通门诊统筹支付比例分为别60%、55%、50%；退休人员各等级定点医疗机构支付比例分别高于在职职工2%。
二、提高门诊慢性病保障待遇水平
（一）调整门诊慢性病病种范围。将高血压、糖尿病等47个病种纳入门诊慢性病保障范围，调整合并部分病种名称（见附件1）。
（二）调整保障标准。门诊慢性病保障与普通门诊统筹起付标准合并计算。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内费用支付比例为70%。门诊慢性病保障统筹基金最高支付限额调整至6500元。门诊慢性病统筹基金最高支付限额不计入住院统筹基金最高支付限额内。
三、调整门诊特殊疾病保障范围
（一）扩大定点机构范围。将符合条件的零售药店，纳入门诊特殊疾病保障定点范围。
（二）调整门诊特殊疾病病种范围。调整合并门诊特殊疾病病种名称（见附件2）。
（三）关于保障标准。一级及以下、二级、三级定点医疗机构、定点零售药店起付标准分别为400元、700元、1000元、1000元。起付标准按自然年度累计，前往上级定点医疗机构或定点零售药店治疗门诊特殊疾病，起付标准补差计算。
四、完善急诊、抢救医保支付政策
在门诊发生符合规定的急诊 (含急诊留观)、抢救医疗费用，参照同级别定点医疗机构住院待遇支付政策执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
五、完善日间手术医保支付政策
对相关日间手术实行按病种收付费管理的，不设起付线，支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
六、完善住院待遇支付政策
设定年度起付标准和次均起付标准。一级及以下、二级、三级定点医疗机构次均起付标准分别为400元、700元、1000元。年度起付标准为6000元，结合职工平均工资情况动态调整。一个自然年度内，次均起付标准累计达到年度起付标准后，不再计算起付标准费用。
七、调整个人账户
（一）计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户按定额计入，分两步达到计入标准，2023年1月1日起，按照省直统筹区2021年度基本养老金平均水平的3.5%计入；2024年1月1日以后，按照省直统筹区2021年度基本养老金平均水平的2.8%计入。在职转退休的，次月起变更个人账户计入金额。参加公务员医疗补助、二级保健对象的参保人划入金额和渠道，按原办法执行。
（二）使用范围。个人账户使用范围按照《吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》（吉医保联〔2021〕59号）规定执行。
（三）建立家庭账号。参保人员可根据使用需求，向医保经办机构申请建立（变更、取消）个人账户家庭共济使用账号，登记家庭成员信息，建立共济关系。
八、增强公务员医疗补助保障功能
（一）提高普通门诊支付比例。参加公务员医疗补助的参保人，各等级定点医疗机构政策范围内支付比例，在基本医疗保险普通门诊统筹支付比例基础上增加20%，增加的部分由公务员医疗补助资金支付。
（二）调整公务员医疗补助普通门诊相关待遇。参保人员职工医保普通门诊统筹达到年度最高支付限额后，可启动公务员医疗补助普通门诊。公务员医疗补助普通门诊政策范围内支付比例为80%，年度最高支付限额为6000元。
（三）扩大定点机构范围。将公务员医疗补助普通门诊定点医疗机构范围扩大至符合条件的三级、二级、一级及以下定点医疗机构。
九、有关要求
省医保信息化管理部门要在本通知印发后做好医保信息平台维护工作，确保政策落实落地，系统运行平稳。省直经办部门要在本通知印发后及时提出系统改造需求；要完善经办规程，制定门诊慢性病、特殊疾病准入标准，细化待遇享受期和复审周期；完善定点医药机构管理办法，将符合条件医药机构纳入门诊保障定点范围内。省直医保基金监管部门要加强对省直定点机构医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处医疗保障领域内违法违规行为。各有关单位要加强政策宣传，让参保人准确、及时了解政策，为改革措施落地营造良好氛围。
本通知自2023年X月X日起施行，未尽事宜仍按《省医疗保障局省财政厅关于调整省直城镇职工医疗保障相关政策的通知》 （吉医保联〔2020〕13号）规定执行。
附件：
