据国家医保局微信公众号9月15日消息，国家医保局曝光2021年第五期典型案件（10例）。
一、河南省郑州市第六人民医院骗保案
2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。
依据《中华人民共和国社会保险法》《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》和《郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，当地医保部门处理结果如下：
1、取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格；
2、自2021年4月28日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算；
3、追回损失的医保基金，并处以5倍罚款；
4、相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。
目前，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查（调查）；郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办；损失的医保基金1741491.50元已全部退回，5倍罚款8707457.50元已全部执行完毕。
二、内蒙古自治区赤峰市医院违规案
2020年8月，经内蒙古自治区赤峰市医疗保障局接自治区转国家医疗保障局举报线索调查，发现赤峰市医院康复医学科主任窦某某存在串换项目收费、治疗项目与项目内涵不符等违规行为，涉及医保基金1485982.16元。依据《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：
1、暂停该院康复医学科主任窦某某医保服务支付资格6个月；
2、追回该院违规结算的医保基金；
3、赤峰市医疗保障局对赤峰市医院进行约谈，在赤峰市范围内通报并在媒体曝光；
4、责令该院对存在问题限期整改等。
目前，该院违规结算的医保基金1485982.16元已全部退回。
三、福建省福州市第二医院违规案
2020年11月，经福建省医保局与福州市医保局联合专案组调查，发现福州市第二医院超声科医师对患者审核不严造成冒卡就医等违规行为，涉及医保基金37478.56元。
依据《福州市基本医疗保险违规行为查处办法》，当地医保部门处理结果如下：
1、分批次暂停该院林某、彭某某、高某某等9名医师医保服务支付资格3个月；
2、对于本案涉及超过行政处罚规定2年时间的参保人，给予追回冒卡基金处理；对于个别参保人多次冒卡的，给予追回违规基金、列入重点监督名单及改变医保结算方式处理；
3、追回该院违规结算的医保基金等。
目前，该院违规结算的医保基金37478.56元已全部退回。
