《东莞市社会保险定点医疗机构协议管理办法》昨起征求意见

  机构虚开医疗收费票据将被暂停服务协议3个月

  广州日报讯 (全媒体记者李直建)东莞市社会保障局昨日发布《东莞市社会保险定点医疗机构协议管理办法(征求意见稿)》(以下简称《管理办法》),向社会征求意见。《管理办法》明确,提供基本医疗服务的医院、门诊部,机关、企事业单位、学校的医务室可以申请定点医疗机构。

  用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊,或者虚开、买卖、转让医疗收费票据的定点医疗机构,会面临暂停服务协议3个月的处罚。如被撤销、关闭或停业6个月以上,则将终止服务协议。

  至少有一名社保管理人员

  根据《管理办法》,东莞市内提供基本医疗服务的医院、门诊部,机关、企事业单位、学校的医务室,以及坚持公益性及政府办政府管为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗机构,均可向市社会保险经办机构申请定点医疗机构。医疗机构内持有独立《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构,应当单独提出申请。

  市社会保险经办机构根据市卫生行政部门出具的医疗机构等级评审材料确定定点医疗机构级别;暂未开展评审的,按市卫生行政部门医疗机构管理级别确定。

  《管理办法》还要求,定点医疗机构应内设社会保险专职管理机构,指定一名单位领导负责并配备专职管理人员,其中500张床位以上医院配备社会保险管理人员不少于3人,300张床位以上医院配备不少于2人,其他医院至少配备1人。如因设备故障未能办理社会保险医疗待遇现场核付的,应在参保人出院15天内且恢复正常运行后,为其补办医疗保险待遇核付手续。

  在规定范围内控制转院率

  根据《管理办法》,定点医院办理转院手续时,一般应在转出当天办结并给参保人或家属出具社会保险转院证明书;对于急、危重病例先行转院,但医院应于三天内办结转院手续并通知参保人或家属。转院手续需按规定核准并在社会保险信息中登记备案。

  本市一、二级定点医院及未定级定点医院对超出本院诊疗能力范围的参保人,原则上应转本市上级定点医院处理;确属本市无法确诊或无条件诊治的危重患者,未在本市定点医院住院,直接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的,不计入医院转院指标;对超出本市诊疗能力范围且未在本市定点医院住院的危重患者,本市三级定点医院可直接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的,不计入医院转院指标。

  对无充分理由把本医院有条件和能力诊治的参保人推转到其他医院的,转出参保人发生医疗费用由转出定点医院承担;定点医院在参保人未达出院指征的情况下,将其转至本院及其他定点医院进行门诊转院的,经市社会保险经办机构核实后,计入原住院医院的转院指标;确需转院的,应严格按照转院条件及转院程序办理,并将转院率控制在规定范围内。

  出租机构将被终止服务

  《管理办法》明确,如果定点医疗机构出现不配合市社会保险行政部门或经办机构监督管理,或不能及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据;擅自为未签订服务协议的下设机构、科室或其他医疗机构开展医疗保险记账或各种社会保险待遇核付业务;盗用他人参保信息办理社会保险待遇核付或用伪造病历虚假住院等手段骗取社会保险基金;用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊;虚开、买卖、转让医疗收费票据等情形,将暂停服务协议3个月。

  定点医疗机构如果被吊销或注销《医疗机构执业许可证》等相关证照;《医疗机构执业许可证》等证件过期失效,仍继续经营的;将定点医疗机构或科室承包、出租、出售给其他单位或个人经营;出现被撤销、关闭或停业6个月以上等情况,则将终止服务协议。